CRF-GO reforça a importância da presença ativa do farmacêutico clínico para prevenir erros e proteger pacientes, especialmente crianças
A morte do pequeno Benício Xavier de Freitas, de apenas 6 anos, em Manaus, após a administração incorreta de adrenalina por via intravenosa, comoveu o país e reacendeu discussões urgentes sobre segurança na terapêutica pediátrica. O caso, amplamente noticiado pela imprensa, está sob investigação da Polícia Civil do Amazonas, que apura possível homicídio doloso qualificado, além de análise ética pelo Conselho Regional de Medicina.
De acordo com depoimentos dos pais e informações divulgadas, Benício deu entrada no hospital com suspeita de laringite e recebeu, por prescrição, três doses de 3 ml de adrenalina por via intravenosa, via restrita a situações críticas, como parada cardiorrespiratória, e realizada apenas mediante protocolos rígidos de diluição, monitoramento contínuo e equipe treinada.
A administração inadvertida levou à piora abrupta do quadro, desencadeando arritmias, sucessivas paradas cardíacas e, posteriormente, o óbito.
Adrenalina: uso seguro exige rigor clínico e farmacológico
A adrenalina é um medicamento potente e salvador de vidas, mas classificado como de alto risco. Em pediatria, seu uso mais comum ocorre por via intramuscular, como no tratamento da anafilaxia. Para quadros respiratórios como laringotraqueobronquite, a recomendação segura é o uso por nebulização.
A via intravenosa deve ser utilizada apenas em contextos emergenciais muito específicos e sempre com extrema cautela, validação multiprofissional e monitorização contínua.
O que falhou e como evitar futuros erros
Para o CRF-GO, casos como o de Benício evidenciam a necessidade de estruturas de segurança bem definidas, incluindo:
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Checagem rigorosa da via correta de administração antes da aplicação,
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Dupla checagem multiprofissional, envolvendo obrigatoriamente farmacêuticos e equipe de enfermagem,
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Validação farmacêutica das prescrições, com atenção a dose, via, frequência e necessidade de diluição,
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Protocolos claros e atualizados para medicamentos de alto risco,
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Capacitação permanente das equipes para atendimento pediátrico seguro,
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Comunicação efetiva entre os profissionais no ponto de cuidado
O papel fundamental do farmacêutico clínico
O diretor secretário-geral do CRF-GO, Professor Mestre Daniel Jesus, ressalta que a participação ativa do farmacêutico clínico é determinante para evitar tragédias como esta:
“O farmacêutico clínico é essencial para validar prescrições, orientar equipes, padronizar protocolos e intervir no momento certo para prevenir erros. A atuação estruturada deste profissional salva vidas especialmente quando se trata de medicamentos de alto risco em pediatria.”
Entre suas atribuições, destacam-se:
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revisar prescrições antes da dispensação
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assegurar que a via, dose e diluição estão corretas
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orientar a enfermagem sobre preparo e administração
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desenvolver ferramentas educativas e tabelas de diluição
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participar da análise de eventos adversos e da melhoria contínua dos processos
Um caso que deve impulsionar mudanças
O CRF-GO manifesta solidariedade à família de Benício e reafirma a necessidade de fortalecer práticas de segurança, cultura de checagem e participação efetiva do farmacêutico nos times assistenciais. A proteção integral ao paciente deve ser prioridade absoluta em todos os serviços de saúde.
